社区整合问卷在线评定

CIQ

从家庭整合、社会整合和生产性活动角度描述社区生活参与。

评定前请确认 本工具用于结构化记录和教学辅助。正式临床记录应核对机构采用的量表版本、授权要求、患者安全状态和原始评分手册。

评定检查清单

用于减少漏评、误评和隐私信息外泄。勾选状态仅在当前页面提示，不会单独上传。

已确认当前使用的量表版本与机构要求一致已确认评定对象安全状态，必要时有人保护已避免填写姓名、电话、身份证等直接身份信息已记录影响结果的疼痛、疲劳、辅助具或环境因素

评定编号对象编号/备注评定日期评定人员评定场景辅助具/保护方式异常表现/备注

逐项选择最符合当前表现的得分。未完成项目会在右侧自动提示，避免漏评。

1 购物 家庭整合 按参与情况计分得分

2 家务 家庭整合 按参与情况计分得分

3 育儿/家庭角色 家庭整合 按参与情况计分得分

4 社交 社会与生产 按参与情况计分得分

5 休闲 社会与生产 按参与情况计分得分

6 工作 社会与生产 按参与情况计分得分

7 学习 社会与生产 按参与情况计分得分

8 志愿活动 社会与生产 按参与情况计分得分

实时结果 未完成

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分值方向：分数越高越好

评分完整性待完成

隐私检查建议核对

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历史记录

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