第一章 康复评定
在本章重点讲述康复评定概述、肌力、肌张力、关节活动度、感觉评定、平衡、协调、步态。
第一节 康复评定概述
一、康复评定
1、康复评定不是对疾病进行诊断，功能障碍是康复评定的核心，正确的康复治疗计划的制定以障碍学诊断为基础。「历年真题考点」
2、康复评定对象：需要接受康复治疗的能力或功能障碍者。
3、康复评定意义：发现和确定功能障碍的部位、范围和种类、性质、特征、程度以及障碍发生的原因、预后，为预防和制定明确的康复目标和康复治疗计划提供依据。
4、障碍学诊断的三个层面，《国际功能、残疾、健康分类》（ICF）；结构和功能残疾（残损）、活动障碍（残疾）、参与障碍（残章）。
二、康复评定的类型与方法
1、定性评定：通过观察和调查访谈获得肉眼观察和问卷观察。反映事物“质”的规律性的描述性资料-定性（“是”或“不是”）的描述材料-适用于个案研究和比较研究中的差异描述。
2、半定量评定：是最常用的康复评定类型，将定性评定的内容分级-标准化量表（Fugl-Meyer、Barthel指数、视觉模拟尺评定、改良Ashworth等）。半定量评定比定性更加明确、突出，但分值并不能精确地反映实际情况或结果。「历年真题考点」
3、定量评定：“量”的资料-以数量化（数值）分析结果-特定仪器（等速运动肌力测定系统、静态与动态平衡功能评定仪、步态分析系统等）。
第二节 肌力评定
一、肌力评定概述
1、肌力是指肌肉收缩产生最大的力量，又称绝对肌力。肌肉爆发力是指在一定短时间内肌肉收缩产生的最大的力。「历年真题考点，须务必牢记」
2、肌肉耐力是肌肉持续地维持一定强度的等长收缩或做多次一定强度的等张（速）收缩的能力。
3、徒手肌力达到3级以上时，可借助测力计（捏力计、握力计、拉力计）。 握力指数=握力（kg）/ 体重（kg）X 100%，正常 > 50%(优势侧 > 非优势侧 5%～10%)；男性与女性青春期前握力相似，此后大于女性；30岁后男女性均下降。「历年真题考点」
4、影响肌力大小的因素「历年真题考点，须务必牢记」：（1）肌肉横截面积（正相关）- 肌肉中肌纤维的数量和肌纤维的粗细-反应肌肉的发达程度。单位生理横截面积所能产生的最大肌力称为绝对肌力。（2）运动单位的募集及释放速率-正相关。（3）收缩速度越低，运动单位募集机会越大（收缩速度）。（4）肌肉的初长度，静息长度的1.2倍-产生的肌力最大。（5）肌腱和结缔组织的完整性。（6）肌肉收缩的类型：离心收缩 > 等长收缩 > 向心收缩。（7）中枢和外周神经系统。（8）个体状态：年龄（20～30岁-峰值）；性别（女性=同龄男性2/3）；健康水平；心里等。（9）其它力学因素，包括肌纤维走向（羽状连接）、牵拉角度、力臂长度等。
二、肌力评定的目的以及临床应用
1、、肌力评定目的：判断有无肌力低下、找出原因、制订康复治疗计划以及评估效果。
2、肌力评定适应症：肌肉骨骼系统疾患、神经系统疾患、健康水平；较适用于周围神经损伤患者。「历年真题考点」
3、肌力评定禁忌证：关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、急性渗出性滑膜炎、严重疼痛、关键活动范围极度受限、急性扭伤、骨关节肿瘤等。「历年真题考点，须务必牢记」
三、徒手肌力评定
1、借助重力或者徒手施加外在阻力的前提下，评定受试者所测肌肉产生最大自主收缩能力的肌力评定方法。收缩形式：最大自主收缩。「历年真题考点」
2、Lovett分级法「历年真题考点，须务必牢记」
| 分级 | 表现 |
| 0 | 无可见或感觉的肌肉收缩 |
| 1 | 可触及肌肉收缩，但无关节活动 |
| 2 | 消除重力下，可完成全关节活动 |
| 3 | 能抗重力完成全关节活动，不可抗阻力 |
| 4 | 能抗重力和部分阻力 |
| 5 | 能抗重力和全部阻力 |
3、MRC分级法：在Lovett分级法的基础上以运动幅度的程度和施加阻力的程度等进一步细分。
| 分级 | 英文缩写 | 特征 |
| 5 | N | 能对抗与正常相应肌肉相同的阻力，且能做全范围的活动。 |
| 5- | N- | 能对抗与5级相同的阻力，但活动范围在50%～100%之间。 |
| 4+ | G+ | 在活动的初、中期能对抗的阻力与4级相同，但在末期能对抗5级阻力。 |
| 4 | G | 能对抗阻力，且能完成全范围的活动，但阻力达不到5级水平。 |
| 4- | G- | 能对抗阻力与4级同，但活动范围在50%～100%之间。 |
| 3+ | F+ | 情况与3级相仿，但在运动末期能对抗一定的阻力。 |
| 3 | F | 能对抗重力运动，且能完成全范围的活动，但不能对抗任何阻力。 |
| 3- | F- | 能对抗重力运动，但活动范围在50%～100%之间。 |
| 2+ | P+ | 能对抗重力运动，但运动范围小于50%。 |
| 2 | P | 不能抗重力，但在消除重力影响后能做全范围运动。 |
| 2- | P- | 消除重力影响时能活动，但活动范围在50%～100%之间。 |
| 1 | T | 触诊能发现有肌肉收缩，但不引起任何关节运动。 |
| 0 | Z | 无任何肌肉收缩。 |
4、MRC分级法适用范围：较适用于周围神经损伤、肌肉本身疾病；不适用于上神经元损伤的痉挛期。
第三节 肌张力评定
一、肌张力评定概述
1、肌张力：肌肉组织在静息状态下的一种持续的、微小（细小）的收缩，是维持身体各种姿势和正常活动的基础。实质 — 牵张反射。「常考考点」
2、肌张力评定正常特征「常考考点」：（1）具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。（2）将肢体被动地置于某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。（3）能维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。（4）具有随意使肢体由固定到运动和在运动中变为固定姿势的能力。（5）触摸时具有一定弹性，被动运动时有轻度的抵抗感。（6）近端关键周围肌肉可进行有效的同时收缩，使关节固定。（7）具有选择性完成某一肌肉协同运动或某一肌肉独立运动能力。
3、肌张力分类：静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力。「历年真题考点」
二、肌张力异常
1、痉挛特征表现：巴宾斯基反射、折刀样反射、阵挛、 去大脑强直、去皮层强直。痉挛与肌张力过强并非等同。「历年真题考点」
2、肌张力低下（迟缓）特征表现：肌肉表现为柔软、弛缓和松弛；邻近关节周围肌肉共同收缩能力减弱，导致被动关节活动范围扩大；腱反射消失或缺乏。
3、肌张力障碍特征表现：肌肉收缩可快或慢，表现为重复、模式化（扭曲）；张力以下不可预料的形式由低到高变动。
4、张力障碍性姿势：持续扭曲畸形，持续数分钟或更久。
三、痉挛的临床意义及影响因素
1、痉挛的益处：（1）借助伸肌痉挛可以帮助患者站立行走；（2）可以相对保持肌肉容积；（3）预防骨质疏松；（4）降低麻痹肢体的水肿；（5）充当静脉肌肉泵，降低静脉血栓的发生；（6）促进肌肉自主收缩。「历年真题考点」
2、痉挛的弊处：（1）伸痉挛和阵挛损害步态的摆动期；（2）导致自主运动缓慢；（3）有发生痉挛的危险；（4）自发性痉挛导致睡眠障碍；（5）持续性屈肌痉挛可导致疼痛；（6）增加骨折和异位骨化的危险；（7）内收肌痉挛会影响会阴部的清洁；（8）痉挛或阵挛干扰驾驶；（9）导致皮肤应力增加；（10）髋内收肌和屈肌痉挛影响站立平衡稳定性；「历年真题考点」
3、影响肌张力的因素：（1）体位和肢体位置、精神因素；（2）并发症：尿路结石、疼痛；（3）身体情况：发热、骨折、异位骨化；（4）药物的影响；（5）外界环境：温度；（6）中枢神经系统的状态，患者对运动的主观作用。「历年真题考点，须务必牢记」
四、肌张力评定
1、改良Ashworth「历年高频真题考点，须务必牢记」
| 痉挛级别 | 肌张力程度 | 评定标准 |
| 0级 | 无痉挛 | 无肌张力增高 |
| 1级 | 轻度增加 | 在关节被动活动范围之末呈现最小的阻力或突然卡住或释放 |
| 1+级 | 轻度增加 | 关节在活动范围后50%内突然卡住，后1/2呈现最小的阻力 |
| 2级 | 明显增加 | 通过关节活动的范围内大部分时肌张力明显增加，但仍可以较容易地进行关节的被动活动。 |
| 3级 | 严重增加 | 被动活动困难 |
| 4级 | 僵直 | 不能活动 |
2、钟摆试验：痉挛越重，摆动受限越显著。经常用于下肢痉挛评定，尤其是股四头肌和腘绳肌。钟摆试验特点：重测信度较高，与Ashworth分级法相关性较好；可区分偏瘫痉挛和帕金森强直，但必须进行多次检查，并计算其平均值。「历年真题考点」
第四节 关节活动度评定
一、关节活动度评定概述
1、关节活动度评定英文缩写为ROM，关节运动时所通过的运动弧，分主动关节活动度（AROM）和被动关节活动度（PROM）。「历年真题考点」
2、关节活动度评定目的：（1）确定关节活动度受限的程度；（2）明确关节活动受限的特点；（3）为指定或修改治疗方案提供依据；（4）决定是否需要使用夹板或辅助用具；（5）治疗疗效的对比。「历年高频真题考点，须务必牢记」
3、关节活动度异常的原因包括：关节活动度减小、关节活动度过大。
4、关节活动度减小：关节内疾病 — 骨性病变、滑膜或软骨损伤、积血或积液、关节炎或畸形等； 关节外疾病 — 关节周围软组织损伤或粘连、瘢痕挛缩、肌痉挛、肌肉瘫痪等。 「历年真题考点」
5、关节活动度过大：韧带断裂、骨折未处理、肌腱韧带损伤、肌肉迟缓性麻痹。「历年真题考点」
6、关节活动度评定适应症：骨关节、肌肉、神经系统疾患及术后关节活动受限者。
7、关节活动度评定禁忌证：关节急性炎症期，关节内骨折未做处理，肌腱、韧带和肌肉术后早期。
二、关节活动度范围评定
1、肩关节活动正常值：屈0。～180。；伸0。～50。 ；展0。～180。；收0。～75。；内0。～90。；外0。～90。「历年真题考点」
2、肘关节活动正常值：屈0。～150。；各0。～90。；
3、腕关节活动正常值：屈0。～90。；伸0。～70。 ；桡偏0。～25。；尺偏0。～55。 ；
4、髋关节活动正常值：屈伸膝位0。～90。；屈膝位0。～125。；伸0。～150。；
5、膝关节活动正常值：屈0。～150。；伸屈0。
6、关节活动范围评定注意事项：（1）关节充分暴露；（2）保持正确体位；（3）熟练仪器的操作；（4）手法柔和、速度缓慢；（5）防止代偿；（6）避免在运动、按摩及治疗后立即进行。
第五节 感觉功能评定
一、感觉功能评定概述
人脑对直接作用于感受器的客观事物个别属性的反映（浅、深、复合感觉检查）。
二、感觉功能评定分类
1、感觉功能评定包括：浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查。
2、浅感觉检查包括：痛觉、触觉、温度觉。
3、深感觉检查包括：运动觉、位置觉、震动觉
4、复合感觉检查包括：皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉
第六节 平衡功能评定
一、平衡分类
1、静态平衡（Ⅰ级平衡）：人体在无外力作用下维持某种固定姿势。
2、自动态平衡（ⅠⅠ级平衡）：人体在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程。
3、他动态平衡（ⅠⅠⅠ级平衡）：人体在外力作用下调整姿势的过程。
二、平衡功能的评定
1、Berg平衡量表「历年高频真题考点，须务必牢记」
（1）Berg评定项目：从坐位站起、无支持站立、无支持坐位、从站立位坐下、转移、无支持闭目站立、双脚并拢无支持站立、站立位时上肢向前伸展并向前移动、站立位时从地面捡起物品、站立位转身向后看、转身360。、无支持站立时将一只脚放在台阶或凳子上、一脚在前的无支持站立、单腿站立等从易到难。
（2）Berg平衡量表分级标准：共14项，每项5级，0～4分，最高56分。
0～20分：患者平衡功能差，需要做轮椅；
21～40分：患者具有一定的平衡能力，可以在辅助下步行；
41～56分：患者平衡功能较好，可以独立步行；
< 40分 ：有跌倒的风险；
2、平衡功能应用仪器量化评定「历年真题考点」：
（1）静态平衡功能评定：双腿站立、单腿站立、足尖对足跟站立、睁眼及闭眼站立。
（2）动态平衡功能评定：稳定极限、重心转移能力。
3、坐位平衡反应：患者坐于椅子上，将其上肢向一侧牵拉；阳性反应：头与躯干上部出现向中线的调整，被牵拉一侧出现保护性反应，另一侧上下肢伸展、外展。「历年真题考点」
4、跪位平衡反应：患者跪位，将其上肢向一侧牵拉；阳性反应：同上。
5、站立位平衡反应：患者站立，向前、后、左、右方向推动患者；阳性反应：患者脚快速向前后及两侧跨出一步，头与躯干出现调整。
6、平衡功能评定适应症：中枢神经系统损伤、耳鼻喉疾病、骨关节损伤、老年人、特殊职业人群。
7、平衡功能评定禁忌症：下肢骨折未愈合、不能负重站立、严重心肺以及心血管疾病、发热、急性炎症、精神异常以及不能主动合作患者。
8、平衡功能评定注意事项：（1）测试时保持安静，不要给予提示；（2）骨折未愈合、严重心肺疾病、严重心血管疾病患者不宜测试；（3）注意保护、避免摔倒；（4）逐级进行；（5）采用仪器评定时，60s直立困难者可进行30s测试。
第七节 协调功能评定
一、常见协调功能障碍
1、共济失调：（1）上肢摇摆；（2）醉汉步态；（3）意向性震颤、姿势性震颤、静止性震颤；（4）轮替运动障碍；（5）辩距不良、肌张力低下、眼球震颤、构音障碍；（6）书写障碍；（7）运动转换障碍；（8）协同运动障碍；「历年真题考点」
2、不随意运动：舞蹈样运动和徐动症、手足徐动、偏身投掷症、震颤、肌痉挛。
3、其他：运动徐缓、强直。
二、协调功能评定
1、评定内容：指鼻试验、指一指试验、肢体放置、还原试验、示指对指试验、拇指对指试验、握拳试验、交替指鼻和对指试验、轮替试验、反弹试验、跟-膝-胫试验、前臂旋转试验、拍地试验、交替足跟至膝、足跟至足趾、手拍腿。「历年真题考点」
2、感觉性共济失调患者指鼻试验：睁眼做无困难，闭眼则发生障碍。
3、评定记录结果「历年真题考点」：
1分：不能活动；
2分：重度障碍，仅能发起运动；
3分：中度障碍，能完成运动，但笨拙、速度慢、不稳定；
4分：轻度障碍，能正常完成活动，但完成的速度和技巧（熟练程度）差。
4、协调功能评定禁忌症：严重的心血管疾病；不能主动合作者。
5、协调功能评定注意事项：（1）患者需意识清晰；（2）评定前向患者充分解释清楚；（3）注意双侧对比；（4）肌力不足4级时不可进行评定；（5）注意最明显的部位以及睁眼、闭眼的差别。
第八节 步态分析
一、步态周期
1、步态周期定义：从一侧足跟着地起，到此侧足跟再次着地的时间称为一个步行周期。「历年真题考点」
2、步态周期分期（支撑期60%、摆动期40%）
（1）首次着地期，站立相的起点，足跟着地的瞬间。骨盆旋前5。，髋关节屈曲30。，膝、踝关节中立位。参与肌肉：竖脊肌、臀大肌、腘绳肌、股四头肌、胫前肌。
（2）承重反应期（负荷反应期、0 ～ 15%步行周期），足跟着地至足底着地的一段时间，是重心由足跟至足底的过程，双支撑期。膝关节的屈曲角度达到站立相的最大值，人体的重心处于行走的最低点。骨盆旋前5。，髋关节屈曲30。，膝、踝关节中立位。参与肌肉：股四头肌、臀中肌、小腿三头肌。
（3）站立中期（15% ～ 40%步行周期），对侧下肢离地到躯干位于支撑腿正上方的一段时间，单腿支撑期。骨盆中立位，髋关节30。屈曲～0。，膝15。 ～ 5。屈曲、踝关节 15。 跖屈～ 10。背屈。参与肌肉：腓肠肌和比目鱼肌（离心收缩控制小腿前倾）。
（4）站立末期（40% ～ 50%步行周期）
二、时空参数特征「历年高频真题考点，须务必牢记」
1、步频：单位时间内行走的步数，95 ～ 125 步/min 。
2、步速：单位时间内行走的距离，1.2m/s ；步速 = 跨步长 x 步频 / 120 。
3、步长：行走时左右足跟或足尖后着地时两点的直线距离，50 ～ 80cm ；与身高成正比。
4、步幅（跨长度）：一侧足跟前后两次连续着地点间的直线距离，100 ～ 160 cm；步长：步幅 = 1:2 。
5、步宽：左右两足足跟中点间的横向距离，8 ～ 11 cm 。
6、足偏角：足底的中心线与前进方向所成的夹角，6.75。（或 6。 ～ 7。）。
三、运动学特征
1、骨盆以及下肢各关节在运动中的角度变化。
2、角度变化范围：骨盆旋前 5。 ～ 旋后5。，髋关节伸展 10。～ 屈曲 30。，膝关节 0。～ 60。 ，踝关节跖曲 20。 ～ 背伸 10。「历年真题考点」
四、动力学特征
1、地反力：人在站立、行走及奔跑中足底触及地面产生作用于地面的力量时，地面产生一个大小相等、方向相反的力。垂直分力、前后分力、内外分力。
2、力矩：力与力作用线的垂直距离的乘积。包括：伸展力矩、屈曲力矩、支持力矩。
五、步态的临床分析
1、病理步态「历年高频真题考点，须务必牢记」：
（1）臀大肌步态（鹅步）：患足着地后竖脊肌收缩将髋关节向后拽，为了使用身体的重力线落在髋关节的后方而将髋关节锁在伸展位，躯干在整个站立相始终保持后倾，同时肩关节后撤，从而形成挺胸凸腹的步态。
（2）臀中肌步态（鸭步）：一侧臀中肌无力，骨盆向患侧突，为代偿下肢处于摆动相的健侧骨盆下降，躯干向患侧弯曲，同时肩关节下掣。两侧受损，上身左右摆动，状如鸭子。
（3）股四头肌无力：足跟着地时，为保证膝关节不出现过度屈曲，臀大肌和小腿三头肌代偿收缩将其锁定在过伸展位置上；如果髋伸肌无力时，就用手按住大腿以助伸膝。
（4）跨阈步态：踝背屈肌（胫前肌）肌力下降，迈步时呈现出足下垂。腓总神经损伤多，多见于脊髓灰质炎
多发性硬化症、吉兰 — 巴雷综合征、椎间盘突出等病症。
（5）减痛步态：疼痛侧站立相缩短。
（6）剪刀步态：髋内收肌痉挛，双膝内侧相互摩擦、足尖着地。
（7）下肢不等长步态：缩短达 2.5 cm 以上时 — 斜肩步态。缩短达 4cm 以上时 — 跳跃步态。
（8）偏瘫步态： 上肢：肩、肘、腕、手指屈曲；下肢：髋伸展、内收、内旋，膝伸展，踝跖屈（足下垂）、内翻。导致首次着地膝反张，屈髋不足，摆动相膝屈曲角度缩小，足外侧缘着地，站立相时间缩短，步行稳定性下降，划圈步态。
（9）截瘫步态：脊髓损伤所致，T1～12损伤，拄双拐完成摆至步或摆过步；L1～5损伤，不拄拐时呈臀大肌步态或垂足步态。
（10）帕金森病患者常见的步态是慌张步态。
2、动力学分析：（1）测力平台 — 测定步行时人体地反力：分析力的强度、方向、时间。（2）足测力板 — 测定站立时足底受力分布及重心移动的静态或动态变化 — 辅助设计矫形器及分析步态。
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